Comment transformer l’échec en succès ?

Cas clinique d’une réhabilitation occluso prothétique après un triple échec :

Echec de greffe osseuse
Echec de chirurgie implantaire
Echec de prothèse

Mme B., 45 ans, se présente à mon cabinet pour une réhabilitation occluso prothétique du secteur maxillaire droit, avec une double motivation: esthétique et fonctionnelle.

Aucune pathologie médicale à l’interrogatoire, mais les doléances sont multiples :
aspect disgracieux de la 14 qui apparaît 2 fois plus longue que les dents adjacentes (fig 1), instabilité du bridge 16-15-14 et gingivorragies spontanées, amplifiées par le brossage et provoquées par le sondage au niveau 16










Fig 1














Fig 2


La radio (fig 2) montre un bridge de 3 éléments avec extension de la canine, une 16 totalement fracturée et une importante ostéolyse. L’intermédiaire de bridge en extension semble écraser la crête en 14.

Cette patiente a subi une greffe osseuse d’augmentation de crête suivie de la pose d’un implant 4 ans auparavant
L’implant mobile a du être retiré avec un séquestre osseux induisant une fonte de l’os en hauteur et en largeur, condamnant la patiente à porter un bridge en extension avec une 14 très longue pour cacher une gencive très haute du fait de la destruction osseuse prononcée.

L’analyse scanner montre en coupe axiale une crête très amincie (3.8 mm) et en coupe coronale une épaisseur de 3.8 mm sur une hauteur de 13 mm .








Fig 3 coupe axiale














Fig 4 coupe coronale

Fig 5
Superposition du transparent

Fig 6
coupe axiale centrée sur 14






Peut-on espérer poser un implant dans ces conditions sans passer par une greffe osseuse en onlay pour gagner en hauteur et en épaisseur ?

La discussion avec la patiente, échaudée, amène à proposer la mise en place d’un implant sans greffe et sans garantie. Information, consentement éclairé et devis sont lus, approuvés et signés.

THERAPEUTIQUE

Après dépose du bridge, les 3 racines fracturées de la 16 (fig 7) sont extraites et l’alvéole soigneusement curetée.

La fig 8 objective une morphologie particulière de la 14 en extension en vue mésiale.










Fig 7












Fig 8




Un bridge provisoire réalisé par auto moulage est placé extemporanément. 4 éléments s’ancrent sur 17 et 15 (fig9)









Fig 9













Fig 10




Le site est décontaminé au laser en activant une solution d’ H2O2 10 volumes irrigant l’alvéole










Fig 11




La région est biostimulée avec un laser NdYap, moyennement pénétrant, par un balayage de la zone en défocalisant la fibre et en travaillant avec une fluence basse.

Puis, lors des séances ultérieures, os et gencive sont piqués à l’aiguille au niveau de l’édentement 14 puis stimulés au laser (rappelant la stimulation parodontale d’antan ou la stimulation endostée de Marc Bert )










Fig 12












Fig 13




La fig 14 montre la cicatrisation des sites 16 et 14 stimulées. C’est un avantage des lasers d’accélérer le processus de cicatrisation. La biostimulation résulte des effets des réactions photochimiques, photoélectrique et photothermiques produites par des énergies faibles pendant des temps d’application plus longs. Un faisceau de photons constituera un quantum de lumière qui déclenchera des modifications du métabolisme cellulaire











Fig 14












Fig 15



La fig 15 montre que 2 mois plus tard, l’espace entre la crête gingivale et l’intrados de l’inter 14 s’est réduit mettant ainsi en évidence un développement favorable de la crête.

5 semaines plus tard, mise en place de l’implant dans un os plus réactif.










Fig 16









Fig 17




La Fig 16 montre, en fin de chirurgie implantaire, une nouvelle biostimulation de la zone forée et implantée, par une action laser associée à la bétadine.
L’implant de diamètre réduit ( 3.25 mm) et de forme radiculaire a été placé sans lambeau préalable.


5 mois plus tard, une mise en fonction soignée est réalisée, pour obtenir, après incision décalée palatine et technique du rouleau, une bonne hauteur de gencive attachée.










Fig 18











Fig 19













Fig 20












Fig 21



L’hémostase arrêtée au laser a permis un contrôle visuel lors du dévissage de la vis de couverture et un vissage de la vis de cicatrisation. Notons au passage une gencive épaissie par les multiples interventions laser assistée.










Fig 22












Fig 23




La fig 22 montre une vue occlusale après chirurgie muco gingivale et la position des fils de suture qui plaque la gencive déplacée vestibulairement contre la vis de cicatrisation

13 j . plus tard , à la dépose des fils, on note une maturation des tissus avec la génèse d’une papille un peu grossière










Fig 24













Fig 25




5 semaines après la mise en fonction, la gencive présente une bonne intégration autour de la vis de cicatrisation.










Fig 26




L’empreinte à ciel ouvert permet un contrôle de la stabilité du transfert d’empreinte dans son logement siliconé. Une radio préalable confirme un bon emboitement du transfert sur le col implantaire (fig 28)









Fig 27














Fig 28













Fig 29












Fig 30




Le faux moignon transvissé anatomique montre un excellent profil d’émergence objectivé par la radio rétroalvéolaire.








Fig 31













Fig 32













Fig 33




La couronne céramo métallique est scellée provisoirement. En même temps que le scellement du bridge de 3 éléments sur dents vivantes









Fig 34













Fig 35













Fig 36





Fig 36, la radio montre une bonne intégration de l’implant ainsi qu’un assainissement du tissu osseux en 16

6 mois plus tard, la papille a comblé l’embrasure (supprimant ainsi l’aspect disgracieux du trou noir) et par creeping attachment, la gencive s’est déplacée en position plus coronaire.
La radio prise à un an post op montre une bonne intégration osseuse et une reconstruction totale de l’alvéole de 16 endommagée par des années d’infection non contrôlée.









Fig 37














Fig 38




CONCLUSION

La gestion des complications a été transformée grâce à l’apport des nouvelles technologies associant laser et H2O2, techniques chirurgicales moins lourdes et morphologies implantaires variées, répondant mieux aux exigences de certaines anatomies maxillaires (crêtes fines)
Les échecs définitifs d’antan sont devenus simples étapes sur le cours du traitement aujourd’hui.









Fig 39












Fig 40













Fig 41














Fig 42




Ces 4 dernières diapo montrent une analyse contrastée à 2 ans et 2 mois d’intervalle, tant sur le plan clinique que radiographique.



BIBLIO


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Légendes des illustrations :

Fig 1 : Etat initial, vue vestibulaire du bridge 16.15.14 avec une gingivite oedémateuse et intermédiaire de bridge N° 14 en appui sur une crête très résorbée
Fig 2 : Radiographie avant traitement : Délabrement corono radiculaire de la 16 et ostéite en 14 par compression excessive de l’intermédiaire sur la crête osseuse
Fig 3 : Coupe axiale du scanner maxillaire
Fig 4 : Coupes coronales N° 23, 24 objectivant une crête très fine
Fig 5 : Superposition du transparent de simulation implantaire mettant en évidence la minceur de la crête osseuse
Fig 6 : coupe axiale localisées à l’hémi maxillaire supérieur Droit
Fig 7 : racines de 16 éliminées avec abcès adhérent aux racines
Fig 8 : vue mésiale de l’inter en extension avec sa morphologie très particulière
Fig 9 : vue vestibulaire du bridge après réduction de la hauteur coronaire de 14
Fig 10 : contrôle radio
Fig 11 : irrigation abondante d’H202 10 vol. activée au laser
Fig 12 : stimulation parodontale par piquage
Fig 13 : vue occlusale des zones stimulées ; aspect gingivorragique
Fig 14 : vue occlusale des zones cicatrisées 4 jours après chirurgie et stimulation parodontale
Fig 15 : vue vestibulaire 2 mois après chirurgie et stimulation parodontale
Fig 16: vue vestibulaire après implantation et stimulation laser associé à la bétadine
Fig 17 : contrôle radiographique le jour de la pose de l’implant
Fig 18 : vue occlusale 5 mois post implantaire, le jour du 2 ème temps chirurgical
Fig 19 : incision décalée palatine en vue de la MEF
Fig 20 : le décollement du lambeau met en évidence la vis de couverture. Le saignement s’est arrêté et on peut objectiver une épaisseur intéressante de gencive consécutive aux multiples opérations de bio stimulation laser assisté
Fig 21 : vie de cicatrisation en place
Fig 22 : vue occlusale avec transformation du coagulum palatin en une membrane biologique riche en facteur de croissance par irradiation laser sans irrigant
Fig 23 : vue vestibulaire avec sutures en place
Fig 24 : à 13 j , dépose des fils
Fig 25 : contrôle radio
Fig 26 : début de la formation de la papille mésiale
Fig 27 : mise en place du pilier d’empreinte
Fig 28 : contrôle radio
Fig 29 : dévissage du transfert d’empreinte (méthode pick up, empreinte à ciel ouvert)
Fig 30 : intrados de l’empreinte
Fig 31 : vue du puits implantaire et manchon gingival p »ri implantaire
Fig 32 : mise en place du FM
Fig 33 : contrôle radio
Fig 34 : mise en place du bridge 17, 16 et 15 dento porté et de la CCM implanto portée
Fig 35 : vérification occlusale. Noter la position de la papille qui glisse le long du profil d’émergence mésiale
Fig 36 : ctrl radio
Fig 37 : situation à 11mois post chir implantaire . Noter le volume papillaire bien stable dans son embrasure
Fig 38 : ctrl radio avec un tissu osseux site 16 qui a repli entièrement l’alvéole et
l’ostéointégration de l’implant
Fig 39 : Etat initial
Fig 40 : état stable 2 ans et demie après. Sur cette vue vestibulaire, on peut observer la gencive marginale en pleine activité de positionnement peri coronaire et l’état gingival péri prothétique satisfaisant
Fig 41 : situation radiologique de départ
Fig 42 : radio prise à 2 ans et 2 mois après le premier rendez-vous. L’évolution de la maturation des tissus tant gingivaux qu’osseux n’est plus à démontrer

ART ET MAGIE DE LA DENTISTERIE

IMPLANTOLOGIE DANS UN CAS TRÈS LIMITE

Il s’agit d’une réhabilitation occluso implanto prothétique à la mandibule d’un édentement ancien d’une trentaine d’année ayant subi une résorption osseuse accélérée par le port de prothèses amovibles unilatérales.

Bien que le pronostic implantaire soit extrêmement réservé sur ce type de crête gingivale en lame de couteau, un traitement implantaire fut proposé en association avec un traitement laser afin d’optimiser les résultats.

Pourquoi le traitement laser ?

La littérature montre que le laser permet de stimuler tissus durs et tissus mous dans le sens d’une amélioration de la qualité osseuse et gingivale, d’augmenter la respiration cellulaire, la production d’ATP, de fibroblastes, de macrophages, la libération de facteurs de croissance et la néo angiogénèse.
En dermatologie (Dahan) les coupes histologiques avant et après laser montrent une augmentation de l’épaisseur du derme et un rajeunissement des tissus par les apports trophiques grâce à une rapide néo formation de nombreux vaisseaux.

Plusieurs séances de laser seront réalisées avant, pendant et après la chirurgie implantaire : pendant la phase d’ostéo intégration des implants, pendant et après la mise en fonction des implants et enfin pendant la phase de maintenance.

Madame L,60 ans, sans antécédents médicaux souhaite une solution fixe à un édentement mandibulaire gauche qui l’handicape depuis 30 ans. La gencive est fragile, très fine, en lame de couteau avec une faible hauteur de gencive attachée. (Figure1)











Figure 1


Le panoramique (Figure 2) montre trois bridges réalisés : 2 au maxillaire et 1 à la
mandibule. La motivation principale de réaliser un bridge implanto porté
à droite est de soulager les pressions qui s’exercent sur le bridge gauche en diminuant les surcharges occlusales et de ralentir la formation accélérée de tartre sur le bridge maxillaire droit non fonctionnel.












Figure 2


L’analyse scanner (Figure 3) montre une épaisseur osseuse de 1,2 mm au sommet de la crête, un volume osseux très réduit, un canal mandibulaire à 10 mm de la crête et un foramen mentonnier très large et très ouvert . Le tissu osseux est de qualité médiocre, niveau 3+ dans la classification de Branemarck.












Figure 3


La superposition d’un transparent (Figure 4) montre la possibilité d’un ancrage primaire sur 3 mm avec plusieurs spires exposées sur 7 mm












Figure 4


Après analyse minutieuse de la faisabilité d’implanter 3 implants, la décision est prise de préparer préalablement le site de forage. Dans un premier temps la stimulation gingivale se fait par piquage, scarification et laser associée à un approfondissement vestibulaire (Figure5)











Figure 5

5 semaines plus tard 3 implants sont posés, suivi d’un comblement osseux d’origine bovine recouvert d’une membrane fixée en occlusale par les vis de couverture des implants.

Le site greffé est alors biostimulé au laser sous irrigation abondante d’eau oxygénée 10 volumes.

Après anesthésie locale, un lambeau muco périosté est décollé mettant à nu un tissu osseux peu épais. Par contre la gencive réclinée montre une épaisseur intéressante qui a l’avantage de protéger la greffe et dont le saignement signe une vascularisation favorable.

Le forage à 2 mm de diamètre permet de placer 3 tuteurs de parallélisme et de constater que l’os préalablement préparé selon le principe de stimulation endostée propre au Docteur Marc Bert présente un saignement idéal. (Figure 6)











Figure 6


Les implants sont ensuite vissés après une préparation adéquate
des puits de forage, sous dimensionnés, afin d’obtenir une
stabilité primaire recherchée (Figure 7)









Figure 7


Une technique chirurgicale associant vitesse lente de forage et utilisation
d’ostéotomes frappés permettent d’élargir le diamètre des puits implantaires et éviter de trop importantes fenestrations vestibulaires.

La radio ci –dessous (Figure 8) montre une hauteur d’os greffé favorable, des implants bien placés. Les vis de couvertures des implants en 44 et 45 sont espacées du col implantaires car elles maintiennent la membrane.












Figure 8


Après la pose des implants, la patiente est hospitalisée pendant une longue période sans lien établi avec l’intervention implantaire. Elle se présente au cabinet 35 jours plus tard, l’ablation des sutures ayant été partiellement réalisée à l’Hôpital. Elle présente un déficit d’hygiène conséquent. La greffe osseuse s’est pratiquement totalement résorbée, entrainant la gencive dans sa récession.(Figure 9)











Figure 9


Durant les mois suivants, la patiente ne se brosse plus, par crainte d’endommager la zone implantée. A chaque séance, un détartrage approfondi des spires et des zones sous gingivales est exécuté ainsi qu’une stimulation biologique de la zone implantée au laser.(Figure 10)











Figure 10


Une nouvelle greffe osseuse recouverte d’une membrane est réalisée 6 mois plus tard, après surfaçages et traitement laser des spires de titane exposées et décontaminées.(Figure 11)











Figure 11


Un réglage du laser réduisant la fluence, favorise un bon saignement du site traité.
Un réglage augmentant l’effet photo thermique en focalisant la fibre optique du laser. provoque une coagulation pratiquement immédiate.

Plusieurs contrôles sont réalisés dans les semaines qui suivent, associant traitements laser et eau oxygénée 10 volumes, parfois en alternance avec de la bétadine.
Les conseils d’hygiène sont rappelés à chaque séance afin de renforcer la motivation du patient.











Figure 12


Enfin, 8 mois après la chirurgie implantaire la patiente présente une qualité d’hygiène irréprochable.
La mise en fonction avec mise en charge provisoire simultanée est réalisée après un hydropolissage puissant et une irradiation laser sous polyvidone iodée.(Figure 13)











Figure 13


Les faux moignons sont vissés avec un torque de 32 Ncm
et préparés de dépouille dans la mesure du possible. La déhiscence gingivale qui accompagne la résorption des comblements osseux et l’exposition non désirée des spires implantaires amène à envisager un type de réalisation prothétique d’un genre particulier et totalement inhabituel.(Figure 14)











Figure 14


La radiographie rétroalvéolaire met en évidence les zones de
contre dépouille cervicales impossible à corriger sans risquer
de léser la vis de transfixation de l’inlay core sur l’implant.(Figure 15)













Figure 15

Le bridge provisoire réalisé est une solidarisation à la résine des trois couronnes ajustées séparément sur chaque élément.(Figure 16)











Figure 16


Le travail de prothèse de JF Mariotti est constitué d’un bridge de 3 éléments
céramo métalliques qui s’articule sur 2 hémi structures métalliques qui se placent latéralement en vestibulaire et lingual, en enserrant les 3 inlay cores qui
seront emprisonnés par la supra structure céramométallique.(Figures 17 et 18)











Figure 17











Figure 18


La vue occlusale montre la demie armature vestibulaire mise en place latéralement
(Figure 19)











figure 19


Les 3 diapositives suivantes représentent la partie technique
de cet assemblage prothétique en 3 parties pour s’affranchir du manque de
parallélisme des 3 faux moignons et des contre dépouilles s’étendant du col implantaire à la limite osseuse cervicale.

La vue occlusale sur les modèles en plâtre montre la ligne de jonction des 2 hémi structures métalliques. (figure 20)











figure 20


La vue distale montre la zone d’articulation des 2 éléments.(Figure 21)











figure 21


La vue linguale montre le volet métallique lingual qui, en se plaçant sur la partie linguale
des faux moignons va s’articuler avec le volet vestibulaire déjà en place. (Figure 22)











figure 22


La photo suivante (figure 23) montre la réalisation prothétique éclatée et les
3 parties du bridge qui seront solidarisés et scellées définitivement
ensemble de façon à assurer un système rigide, indéformable et impossible à desceller.

Figure 23












L’état de la gencive s’est améliorée après le « coatching » lors des multiples contrôles.
Les nombreuses interventions de décontaminations, d’assainissements et de stimulations de tous les éléments biologiques tissulaires et immunitaires au laser ont favorisé cette cicatrisation. (figure 24)











Figure 24


Cette radio montre le maximum de dépouille obtenu par fraisage in situ sans fragiliser les inlay cores











Figure 25



Le manque de dépouille dans l’axe des faux moignons a été compensé par un système astucieux en utilisant la dépouille dans un axe perpendiculaire à l’axe implantaire c'est-à-dire les zones latérales vestibulaire et linguale : les 2 parties métalliques s’unissent comme 2 hémi télescopes et scellés dans cette position et fermement maintenu par le scellement extemporané de la superstructure céramo- métallique.

Cette vue clinique vestibulaire montre le contact intime du volet métallique lingual qui s’agrège sur les 3 inlay cores. (figure 26)











Figure 26


Le volet vestibulaire emboite la partie vestibulaire des 3 inlay cores (figure 27)











Figure 27


Le bridge en place maintient fermement les 2 hémi téléscopes (figure 28)











Figure 28


La vue du bridge céramo métallique montre une bonne intégration Occlusale (figure 29)












Figure 29



Vue vestibulaire et linguale par réflexion dans le miroir du bridge après scellement (figure 30)


Figure 30 Figure 31

La vue clinique à un an post implantaire montre une intégration gingivale
Satisfaisante, juste récompense après les étapes difficiles franchies.

Le contrôle radiologique (figure 31) objective un état osseux convenable.

Malgré les nombreuses phases de découragement de la patiente objectivées par une absence totale d’hygiène qui aurait pu mettre en péril le projet de prothèse implanto portée, la situation s’est nettement améliorée quand la patiente a collaboré. Cette implication est fondamentale pour mettre en place tous les éléments fondateur de la pérennité de ce travail particulièrement délicat

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