I. INTRODUCTION
La prothèse sur implants est la dernière étape du traitement implantaire ; elle arrive en 3ème position dans le plan de traitement défini avec le patient avant toute intervention invasive.
Motivation et coopération du patient sont des éléments indispensables au bon déroulement des opérations.
Le devoir d’information est une obligation légale avant d’entamer tout traitement. Le consentement éclairé écrit et signé sera validé, engageant ainsi le patient dans le projet thérapeutique.
1ère étape : plan de traitement précis et thérapeutique initiale
2ème étape : choix des implants et pose. Cette étape sera réalisée après une étude rigoureuse des modèles sur articulateur, confection d’un guide chirurgical et radiologique et analyse du scanner(fig 1).
fig 1 Contrôle radiographique d’un implant avant sa mise en fonction
3ème étape : pose des prothèses sur implants après mise en fonction de ceux-ci et contrôle clinique et radiologique de leur ostéo intégration (fig 2 et 3 ).
fig 2 Vue vestibulaire
fig 3 Situation radiologique de contrôle après onze ans, l’état osseux est satisfaisant
4ème étape, étape importante qui conditionne la pérennité de l’ostéo intégration: LE SUIVI
En dépit du soin apporté à la chirurgie implantaire le patient n’est pas à l’abri de complications, pouvant évoluer vers une péri implantite.
Cette pathologie péri implantaire sera analysée, les causes seront recherchées et traitées.
II. OBSERVANCE DU PATIENT
Devoir d’information du patient et bonne observance du suivi
Clause du consentement éclairé :
« le patient s’engage à se soumettre à des contrôles cliniques et radiologiques réguliers après la pose »(fig 4 ,5, 6 et 7).
fig 4 CCM sur implant posée douze ans plus tôt
fig 5 -s 37 Très rapidement les papilles se sont recrées
fig 6 - Douze ans plus tard , résultat esthétique satisfaisant sur une patiente très observante
fig 7 - Contrôle radio , à douze ans, de cet implant dont la pose à nécessité ume grande maîtrise de l’axe d’implantation
A. MODALITES DU SUIVI CLINIQUE
Un patient de 76 ans, sans antécédent particulier venu consulter en urgence quelques mois après la mise en charge d’un implant présentait une péri implantite causée par l’usage intempestif d’une brossette inter dentaire utilisée trop longtemps sans être correctement nettoyée qui avait infectée le site.
Curetage et irrigations d’antiseptiques locaux (fig 8) firent rapidement céder l’infection, et la prothèse sur implant est toujours en place 12 ans plus tard. (fig 9 et 10)
fig 8 H2O2 10 volumes et seringue d’irrigation
fig 9 couronne ceramo métallique sur implant
fig 10 contrôle radio
1.Périodicité :
Le consentement éclairé prévoit des contrôles cliniques et radiologiques 2 fois par an, pendant les 3 ans suivant l’implantation, puis une fois par an.
Les rendez- vous seront pris systématiquement à l’avance et 2 fois par an.
1.Interrogatoire
Ecoute des doléances
Traitements éventuels
2.Examen exo et endo buccal
Cinq points sont à vérifier :
a)Hygiène
L’examen clinique endo buccal évaluera le bon respect des règles d’hygiène et l’état de santé du tissu gingival, la stabilité de la prothèse, le contrôle occlusal statique et cinématique, les points de contact proximaux.
Le contrôle de l’hygiène se basera sur la bonne utilisation des instruments d’élimination de la plaque dentaire qui reste notre pire ennemi : brosses manuelles ou électriques ou soniques (fig 11), brossettes inter dentaires, bâtonnets en bois (fig 12) ou caoutchouc (fig 13), stimulateurs gingivaux, fil dentaire, hydro jet dentaire (fig 14). En cas de difficulté pour les utiliser le praticien devra refaire des démonstrations courtes simples et reproductibles aisément par le patient ; il en va de la santé des tissus peri implantaires et parodontaux.
fig 11 brosse sonique pour désorganiser la plaque dentaire
fig 12 - périopic et soft pic
fig 13 soft pick pour déloger mécaniquement les débris alimentaires retenus dans les embrasures
fig 14 jet dentaire pour déloger les particules du bol alimentaires retenues dans les interstices
Le prothésiste devra s’assurer de la réalisation correcte d’embrasures compatibles avec le passage des brossettes afin de favoriser l’hygiène par la suppression de bourrages alimentaires et de stagnation de la plaque dentaire. La papille inter dentaire sera ainsi stimulée favorablement.
b)Etat gingival :
Récession, suppuration, gingivorragies, œdème, état inflammatoire (fig 15), fistule
fig 15 Quelques semaines après la mise en charge dépôt de plaque dentaire important qui signe une absence totale d’hygiène
c) Stabilité de la prothèse sur implant
Si l’implant est mobile, sensible, douloureux ou non, l’implant sera retiré au plus vite et un nouvel implant sera replacé dans les semaines qui suivent. C’est le principe de la stimulation endostée. Ce que j’appelle aussi rebondir sur un échec.
c)Occlusion : points de contact en occlusion, Le contrôle de l’occlusion permettra d’établir un bon engrenage dento-dentaire, évitera les surcharges occlusales et assurera la pérennité des prothèses implanto portées et de l’ostéointégration (fig 16).
fig 16 contrôle occlusal
fig 16 bis contrôle radiographique
d)Points de contact inter-dentaires : proximaux
3.Tests à pratiquer :
Percussion, palpation, recherche adénopathies sous-maxillaires, analyse occlusale statique et dynamique, analyse points de contact inter-dentaires (fil)
a)Instruments à utiliser :
Loupes binoculaires, sonde parodontale, manche d’instrument pour percussion, papier à articulé (fig 17), fil dentaire
fig 17 Papier articulé maintenu dans sa précelle automatique
b)Aspects pathologiques
Mobilité :
Implant
Dévissage du faux-moignon
Descellement de la couronne
Douleurs
Suppuration
Pénétration de la sonde parodontale (fig 18)
fig 18 Sondage fin de pénétrtation ; la sonde s’enfonce sur douze mm
4.SUIVI RADIOLOGIQUE
a)Périodicité :
L’examen radiologique, fondamental pour l’analyse de la trame osseuse et la prévention d’éventuelles complications, sera réalisé avec angulateur. Le tube radiogène sera perpendiculaire à l’axe de l’implant ( fig 19) pour objectiver les spires de celui-ci (fig 20) et préciser la situation de l’architecture des trabéculations osseuses au col implantaire ;
fig 19 Bonne position de l’angulateur dont l’axe est perpendiculaire à celui de l’implant
fig 20- Les spires sont clairement représentées et l’osteéintégration bien mise en évidence
fig 19 bis le long cône disposé ainsi par rapport à l’angulateur et placé perpendiculairement à l’axe prothétique et non à l’axe implantaire donnera une imprécision de lecture de la texture osseuse péri implantaire
fig 20 bis La lecture radiologique des spires est imprécise comparée à la fig 20
L’analyse radio détectera toute apparition de péri implantite (fig 21) permettant son traitement au plus vite.
fig 21 Etat initial
Tous les 6 mois durant 3 ans, puis tous les ans.
Radiographies rétro-alvéolaires, panoramique
b)Aspects pathologiques
cratère
zone péri implantaire radio claire (fig 21)
forme en entonnoir
5.CONDUITE A TENIR
a)Conseils :
Hygiène, précautions masticatoires
b)Intervention si pathologie :
Irrigation ( chlorexedine, eau oxygénée,bétadine) (
Chirurgie (fig 22)
Laser (fig 23)
dépose de l’implant en toute dernière extrémité
fig 22 Mise en évidence des spires à nu
fig 23
CONCLUSION
La régularité du suivi post-prothétique permettra de maîtriser d’éventuelles complications afin de ne pas compromettre la stabilité implantaire et d’évaluer à chaque séance l’évolution de la réparation osseuse.
Une participation active du patient impliquant hygiène, maintenance et respect des visites de contrôle contribue à la qualité de l’ostéo intégration.(fig 24, 25 et 26)
fig 24
Situation immédiatement améliorée après assainissement (en la comparant à la fig 15) et reprise de l’enseignement des techniques d’hygiène
fig 25 ce manque d’hygiène et ses conséquences comprises, intégrées et réalisées à temps par le patient n’auront pas de conséquence sur l’ostéointégration des implants et leur pérénité
fig 26 la périimplantite (voir les fig 21,22 et 23) traitée 8 ans auparavant et contrôlée périodiquement pendant des années a vu sa pathologie disparaître et l’os périimplantaire se recostruire intégralement
