Echec de greffe osseuse
Echec de chirurgie implantaire
Echec de prothèse
Mme B., 45 ans, se présente à mon cabinet pour une réhabilitation occluso prothétique du secteur maxillaire droit, avec une double motivation: esthétique et fonctionnelle.
Aucune pathologie médicale à l’interrogatoire, mais les doléances sont multiples :
aspect disgracieux de la 14 qui apparaît 2 fois plus longue que les dents adjacentes (fig 1), instabilité du bridge 16-15-14 et gingivorragies spontanées, amplifiées par le brossage et provoquées par le sondage au niveau 16
Fig 1
Fig 2
La radio (fig 2) montre un bridge de 3 éléments avec extension de la canine, une 16 totalement fracturée et une importante ostéolyse. L’intermédiaire de bridge en extension semble écraser la crête en 14.
Cette patiente a subi une greffe osseuse d’augmentation de crête suivie de la pose d’un implant 4 ans auparavant
L’implant mobile a du être retiré avec un séquestre osseux induisant une fonte de l’os en hauteur et en largeur, condamnant la patiente à porter un bridge en extension avec une 14 très longue pour cacher une gencive très haute du fait de la destruction osseuse prononcée.
L’analyse scanner montre en coupe axiale une crête très amincie (3.8 mm) et en coupe coronale une épaisseur de 3.8 mm sur une hauteur de 13 mm .
Fig 3 coupe axiale
Fig 4 coupe coronale
Fig 5
Superposition du transparent
Superposition du transparent
Fig 6
coupe axiale centrée sur 14
Peut-on espérer poser un implant dans ces conditions sans passer par une greffe osseuse en onlay pour gagner en hauteur et en épaisseur ?
La discussion avec la patiente, échaudée, amène à proposer la mise en place d’un implant sans greffe et sans garantie. Information, consentement éclairé et devis sont lus, approuvés et signés.
THERAPEUTIQUE
Après dépose du bridge, les 3 racines fracturées de la 16 (fig 7) sont extraites et l’alvéole soigneusement curetée.
La fig 8 objective une morphologie particulière de la 14 en extension en vue mésiale.
Fig 7
Fig 8
Un bridge provisoire réalisé par auto moulage est placé extemporanément. 4 éléments s’ancrent sur 17 et 15 (fig9)
Fig 9
Fig 10
Le site est décontaminé au laser en activant une solution d’ H2O2 10 volumes irrigant l’alvéole
Fig 11
La région est biostimulée avec un laser NdYap, moyennement pénétrant, par un balayage de la zone en défocalisant la fibre et en travaillant avec une fluence basse.
Puis, lors des séances ultérieures, os et gencive sont piqués à l’aiguille au niveau de l’édentement 14 puis stimulés au laser (rappelant la stimulation parodontale d’antan ou la stimulation endostée de Marc Bert )
Fig 12
Fig 13
La fig 14 montre la cicatrisation des sites 16 et 14 stimulées. C’est un avantage des lasers d’accélérer le processus de cicatrisation. La biostimulation résulte des effets des réactions photochimiques, photoélectrique et photothermiques produites par des énergies faibles pendant des temps d’application plus longs. Un faisceau de photons constituera un quantum de lumière qui déclenchera des modifications du métabolisme cellulaire
Fig 14
Fig 15
La fig 15 montre que 2 mois plus tard, l’espace entre la crête gingivale et l’intrados de l’inter 14 s’est réduit mettant ainsi en évidence un développement favorable de la crête.
5 semaines plus tard, mise en place de l’implant dans un os plus réactif.
Fig 16
Fig 17
La Fig 16 montre, en fin de chirurgie implantaire, une nouvelle biostimulation de la zone forée et implantée, par une action laser associée à la bétadine.
L’implant de diamètre réduit ( 3.25 mm) et de forme radiculaire a été placé sans lambeau préalable.
5 mois plus tard, une mise en fonction soignée est réalisée, pour obtenir, après incision décalée palatine et technique du rouleau, une bonne hauteur de gencive attachée.
Fig 18
Fig 19
Fig 20
Fig 21
L’hémostase arrêtée au laser a permis un contrôle visuel lors du dévissage de la vis de couverture et un vissage de la vis de cicatrisation. Notons au passage une gencive épaissie par les multiples interventions laser assistée.
Fig 22
Fig 23
La fig 22 montre une vue occlusale après chirurgie muco gingivale et la position des fils de suture qui plaque la gencive déplacée vestibulairement contre la vis de cicatrisation
13 j . plus tard , à la dépose des fils, on note une maturation des tissus avec la génèse d’une papille un peu grossière
Fig 24
Fig 25
5 semaines après la mise en fonction, la gencive présente une bonne intégration autour de la vis de cicatrisation.
Fig 26
L’empreinte à ciel ouvert permet un contrôle de la stabilité du transfert d’empreinte dans son logement siliconé. Une radio préalable confirme un bon emboitement du transfert sur le col implantaire (fig 28)
Fig 27
Fig 28
Fig 29
Fig 30
Le faux moignon transvissé anatomique montre un excellent profil d’émergence objectivé par la radio rétroalvéolaire.
Fig 31
Fig 32
Fig 33
La couronne céramo métallique est scellée provisoirement. En même temps que le scellement du bridge de 3 éléments sur dents vivantes
Fig 34
Fig 35
Fig 36
Fig 36, la radio montre une bonne intégration de l’implant ainsi qu’un assainissement du tissu osseux en 16
6 mois plus tard, la papille a comblé l’embrasure (supprimant ainsi l’aspect disgracieux du trou noir) et par creeping attachment, la gencive s’est déplacée en position plus coronaire.
La radio prise à un an post op montre une bonne intégration osseuse et une reconstruction totale de l’alvéole de 16 endommagée par des années d’infection non contrôlée.
Fig 37
Fig 38
CONCLUSION
La gestion des complications a été transformée grâce à l’apport des nouvelles technologies associant laser et H2O2, techniques chirurgicales moins lourdes et morphologies implantaires variées, répondant mieux aux exigences de certaines anatomies maxillaires (crêtes fines)
Les échecs définitifs d’antan sont devenus simples étapes sur le cours du traitement aujourd’hui.
Fig 39
Fig 40
Fig 41
Fig 42
Ces 4 dernières diapo montrent une analyse contrastée à 2 ans et 2 mois d’intervalle, tant sur le plan clinique que radiographique.
BIBLIO
ATWOOD, D.A. : Reduction of residuel ridges : a major oral disease entity. J.Prosth. Dent.,1971, 26 : 266-279
BERT, M. : La stimulation endostée en Implantologie; études et résultats après 2 ans. Cah. Prothèse, 1989, 65 : 23-30.
BLUM JY. et al. :An evaluation of the bactericidal effect of the Nd:Yap Laser
J Endod.1997; 23:583-585 CACCIANIGA JL, PAPACNA R, BALDINI ;
Analyse de la littérature et évaluation in vivo des effets de l’application du laser dans les soins conservateurs. Dr Os. Mars 2002.
CRESPI R, COVANI U, MARGARONE JE, ANDREANA S.: Periodontal tissue regeneration on beagle dog laser therapy. Laser Surg Med 1997 21, 395-402 DAHAN S., MICHAUD T. Les laser en dermatologie. Rueil Malmaison : Doin, 2004
DARBAR R. HOPPER C, SPEIGHT PM, NEWMANN HN; Combined treatment approach to gingival overgrowth due to drug therapy. J Clin Periodontol 1996, 23: 941-4
DAVIES JE. Mechanisms of endosseous integration. Int J Prosthodont 1998; 11 : 391-401
GRUNDER U, GABERTHUELl T, BOITEL N, MOBERDORF M, MEYENBERG K, ANDREONI C et al. Evaluating the clinical performances of the Osseotite ® implant : defining prosthetic predictability. Compendium 1999; 20 : 628-640.
KIERNICKA M, OWCZAREK B, GALKOWSKA E, WYSOKINSKA-MISZCZUK J.
Comparison of the effectiveness of the conservative treatment of the periodontalpockets with or without the use of laser biostimulation. Ann Univ. Mariae Curie Sklodowska [Med]. 2004; 59 (1): 488-94.
MISSIKA. P., STROUMZA J.M. Traitement de péri implantite avec un laser Nd :YAP.
ROS 2003 ; 32 : 215-229
MISSIKA. P., REY G. ,STROUMZA J.M. Collection JPIO : Les lasers et la chirurgie dentaire
Chapitre 3 : place réelle du laser en omnipratique quotidienne
Chapitre 6 : Intérêt du laser dans le traitement de la péri implantite
PARK JY, DAVIES JE. Red blood cell and platelet interactions with titanium implant surfaces. Clin Oral Implants Res 2000; 11 : 530-539.
PIETROKOWSKI J., MASSLER M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet. Dent. , 17 : 21-27, 1967.
ROCCA J.P. Les laser en odontologie Ed CDP
RICARDO A. et al. In vivo study of the Nd: YAP laser in persistent periapical lesion.
Photoimed laser surg.2005; 23: 582-585
SAUVETRE Eric, RASTEGAR Babak, EL YAZAMI Hassan. Evaluation Clinique du laser YAP en Parodontologie. I.D n° 16 23 Avril 2004 pp 1077-1082
SULC Jan, JELINKOVA Helena, JABCZYNSKI Jan K, ZENDZIANB Waldemar, KWIATKOWSKI Jacek, NEJEZCHLEB Karel, SKODA Vaclav:
Comparison of diode-side-pumped Nd: YAG and Nd : YAP laser – Solid State Lasers XIV : Technology and Devices. Edited by Hoffman,Hanna J, Shori, Ramesh K. Proceedings of the SPIE, volume 5707, pp. 325-334 (2005).
STROUMZA J.M. Option implantaire dans un cas limite p. 74-79 ID vol 88 N°3 du 18/01/2006
STROUMZA J.M. AOS N°223, sept 2003 Traitements implantaires simplification d’un cas complexe
STROUMZA J.M. : prévention et gestion des complications de greffes osseuses ; revue AOS 2006. 235 p 287-294
STROUMZA J.M. Les 10 points clés en implantologie, coll. Implantologie sans greffe
STROUMZA J.M. Laser Nd YAP et réimplantation : ID N°5, 3 février 2010
STROUMZA J.M. Alpha Oméga News N° 132 Avril 2010 : Biostimulation Laser et implantologie
SMALL PN, TARNOW DP, Gingival recession around implants : a 1-year prospective study. Int J Oral Maxillo Implants 2000; 15 : 527-532
TRISI P, LAZZARA R, RAO W, REBAUDI W. Contact os/implant et qualité de l’os : évaluation des contacts osseux supposés et réels avec les surfaces implantaires usinées et celles des implants Osseotite. Parodont Dent Rest 2002 ; 22 : 535-545.
Légendes des illustrations :
Fig 1 : Etat initial, vue vestibulaire du bridge 16.15.14 avec une gingivite oedémateuse et intermédiaire de bridge N° 14 en appui sur une crête très résorbée
Fig 2 : Radiographie avant traitement : Délabrement corono radiculaire de la 16 et ostéite en 14 par compression excessive de l’intermédiaire sur la crête osseuse
Fig 3 : Coupe axiale du scanner maxillaire
Fig 4 : Coupes coronales N° 23, 24 objectivant une crête très fine
Fig 5 : Superposition du transparent de simulation implantaire mettant en évidence la minceur de la crête osseuse
Fig 6 : coupe axiale localisées à l’hémi maxillaire supérieur Droit
Fig 7 : racines de 16 éliminées avec abcès adhérent aux racines
Fig 8 : vue mésiale de l’inter en extension avec sa morphologie très particulière
Fig 9 : vue vestibulaire du bridge après réduction de la hauteur coronaire de 14
Fig 10 : contrôle radio
Fig 11 : irrigation abondante d’H202 10 vol. activée au laser
Fig 12 : stimulation parodontale par piquage
Fig 13 : vue occlusale des zones stimulées ; aspect gingivorragique
Fig 14 : vue occlusale des zones cicatrisées 4 jours après chirurgie et stimulation parodontale
Fig 15 : vue vestibulaire 2 mois après chirurgie et stimulation parodontale
Fig 16: vue vestibulaire après implantation et stimulation laser associé à la bétadine
Fig 17 : contrôle radiographique le jour de la pose de l’implant
Fig 18 : vue occlusale 5 mois post implantaire, le jour du 2 ème temps chirurgical
Fig 19 : incision décalée palatine en vue de la MEF
Fig 20 : le décollement du lambeau met en évidence la vis de couverture. Le saignement s’est arrêté et on peut objectiver une épaisseur intéressante de gencive consécutive aux multiples opérations de bio stimulation laser assisté
Fig 21 : vie de cicatrisation en place
Fig 22 : vue occlusale avec transformation du coagulum palatin en une membrane biologique riche en facteur de croissance par irradiation laser sans irrigant
Fig 23 : vue vestibulaire avec sutures en place
Fig 24 : à 13 j , dépose des fils
Fig 25 : contrôle radio
Fig 26 : début de la formation de la papille mésiale
Fig 27 : mise en place du pilier d’empreinte
Fig 28 : contrôle radio
Fig 29 : dévissage du transfert d’empreinte (méthode pick up, empreinte à ciel ouvert)
Fig 30 : intrados de l’empreinte
Fig 31 : vue du puits implantaire et manchon gingival p »ri implantaire
Fig 32 : mise en place du FM
Fig 33 : contrôle radio
Fig 34 : mise en place du bridge 17, 16 et 15 dento porté et de la CCM implanto portée
Fig 35 : vérification occlusale. Noter la position de la papille qui glisse le long du profil d’émergence mésiale
Fig 36 : ctrl radio
Fig 37 : situation à 11mois post chir implantaire . Noter le volume papillaire bien stable dans son embrasure
Fig 38 : ctrl radio avec un tissu osseux site 16 qui a repli entièrement l’alvéole et
l’ostéointégration de l’implant
Fig 39 : Etat initial
Fig 40 : état stable 2 ans et demie après. Sur cette vue vestibulaire, on peut observer la gencive marginale en pleine activité de positionnement peri coronaire et l’état gingival péri prothétique satisfaisant
Fig 41 : situation radiologique de départ
Fig 42 : radio prise à 2 ans et 2 mois après le premier rendez-vous. L’évolution de la maturation des tissus tant gingivaux qu’osseux n’est plus à démontrer
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