Il s’agit d’une réhabilitation occluso implanto prothétique à la mandibule d’un édentement ancien d’une trentaine d’année ayant subi une résorption osseuse accélérée par le port de prothèses amovibles unilatérales.
Bien que le pronostic implantaire soit extrêmement réservé sur ce type de crête gingivale en lame de couteau, un traitement implantaire fut proposé en association avec un traitement laser afin d’optimiser les résultats.
Pourquoi le traitement laser ?
La littérature montre que le laser permet de stimuler tissus durs et tissus mous dans le sens d’une amélioration de la qualité osseuse et gingivale, d’augmenter la respiration cellulaire, la production d’ATP, de fibroblastes, de macrophages, la libération de facteurs de croissance et la néo angiogénèse.
En dermatologie (Dahan) les coupes histologiques avant et après laser montrent une augmentation de l’épaisseur du derme et un rajeunissement des tissus par les apports trophiques grâce à une rapide néo formation de nombreux vaisseaux.
Plusieurs séances de laser seront réalisées avant, pendant et après la chirurgie implantaire : pendant la phase d’ostéo intégration des implants, pendant et après la mise en fonction des implants et enfin pendant la phase de maintenance.
Madame L,60 ans, sans antécédents médicaux souhaite une solution fixe à un édentement mandibulaire gauche qui l’handicape depuis 30 ans. La gencive est fragile, très fine, en lame de couteau avec une faible hauteur de gencive attachée. (Figure1)
Figure 1
Le panoramique (Figure 2) montre trois bridges réalisés : 2 au maxillaire et 1 à la
mandibule. La motivation principale de réaliser un bridge implanto porté
à droite est de soulager les pressions qui s’exercent sur le bridge gauche en diminuant les surcharges occlusales et de ralentir la formation accélérée de tartre sur le bridge maxillaire droit non fonctionnel.
Figure 2
L’analyse scanner (Figure 3) montre une épaisseur osseuse de 1,2 mm au sommet de la crête, un volume osseux très réduit, un canal mandibulaire à 10 mm de la crête et un foramen mentonnier très large et très ouvert . Le tissu osseux est de qualité médiocre, niveau 3+ dans la classification de Branemarck.
Figure 3
La superposition d’un transparent (Figure 4) montre la possibilité d’un ancrage primaire sur 3 mm avec plusieurs spires exposées sur 7 mm
Figure 4
Après analyse minutieuse de la faisabilité d’implanter 3 implants, la décision est prise de préparer préalablement le site de forage. Dans un premier temps la stimulation gingivale se fait par piquage, scarification et laser associée à un approfondissement vestibulaire (Figure5)
Figure 5
5 semaines plus tard 3 implants sont posés, suivi d’un comblement osseux d’origine bovine recouvert d’une membrane fixée en occlusale par les vis de couverture des implants.
Le site greffé est alors biostimulé au laser sous irrigation abondante d’eau oxygénée 10 volumes.
Après anesthésie locale, un lambeau muco périosté est décollé mettant à nu un tissu osseux peu épais. Par contre la gencive réclinée montre une épaisseur intéressante qui a l’avantage de protéger la greffe et dont le saignement signe une vascularisation favorable.
Le forage à 2 mm de diamètre permet de placer 3 tuteurs de parallélisme et de constater que l’os préalablement préparé selon le principe de stimulation endostée propre au Docteur Marc Bert présente un saignement idéal. (Figure 6)
Figure 6
Les implants sont ensuite vissés après une préparation adéquate
des puits de forage, sous dimensionnés, afin d’obtenir une
stabilité primaire recherchée (Figure 7)
Figure 7
Une technique chirurgicale associant vitesse lente de forage et utilisation
d’ostéotomes frappés permettent d’élargir le diamètre des puits implantaires et éviter de trop importantes fenestrations vestibulaires.
La radio ci –dessous (Figure 8) montre une hauteur d’os greffé favorable, des implants bien placés. Les vis de couvertures des implants en 44 et 45 sont espacées du col implantaires car elles maintiennent la membrane.
Figure 8
Après la pose des implants, la patiente est hospitalisée pendant une longue période sans lien établi avec l’intervention implantaire. Elle se présente au cabinet 35 jours plus tard, l’ablation des sutures ayant été partiellement réalisée à l’Hôpital. Elle présente un déficit d’hygiène conséquent. La greffe osseuse s’est pratiquement totalement résorbée, entrainant la gencive dans sa récession.(Figure 9)
Figure 9
Durant les mois suivants, la patiente ne se brosse plus, par crainte d’endommager la zone implantée. A chaque séance, un détartrage approfondi des spires et des zones sous gingivales est exécuté ainsi qu’une stimulation biologique de la zone implantée au laser.(Figure 10)
Figure 10
Une nouvelle greffe osseuse recouverte d’une membrane est réalisée 6 mois plus tard, après surfaçages et traitement laser des spires de titane exposées et décontaminées.(Figure 11)
Figure 11
Un réglage du laser réduisant la fluence, favorise un bon saignement du site traité.
Un réglage augmentant l’effet photo thermique en focalisant la fibre optique du laser. provoque une coagulation pratiquement immédiate.
Plusieurs contrôles sont réalisés dans les semaines qui suivent, associant traitements laser et eau oxygénée 10 volumes, parfois en alternance avec de la bétadine.
Les conseils d’hygiène sont rappelés à chaque séance afin de renforcer la motivation du patient.
Figure 12
Enfin, 8 mois après la chirurgie implantaire la patiente présente une qualité d’hygiène irréprochable.
La mise en fonction avec mise en charge provisoire simultanée est réalisée après un hydropolissage puissant et une irradiation laser sous polyvidone iodée.(Figure 13)
Figure 13
Les faux moignons sont vissés avec un torque de 32 Ncm
et préparés de dépouille dans la mesure du possible. La déhiscence gingivale qui accompagne la résorption des comblements osseux et l’exposition non désirée des spires implantaires amène à envisager un type de réalisation prothétique d’un genre particulier et totalement inhabituel.(Figure 14)
Figure 14
La radiographie rétroalvéolaire met en évidence les zones de
contre dépouille cervicales impossible à corriger sans risquer
de léser la vis de transfixation de l’inlay core sur l’implant.(Figure 15)
Figure 15
Le bridge provisoire réalisé est une solidarisation à la résine des trois couronnes ajustées séparément sur chaque élément.(Figure 16)
Figure 16
Le travail de prothèse de JF Mariotti est constitué d’un bridge de 3 éléments
céramo métalliques qui s’articule sur 2 hémi structures métalliques qui se placent latéralement en vestibulaire et lingual, en enserrant les 3 inlay cores qui
seront emprisonnés par la supra structure céramométallique.(Figures 17 et 18)
Figure 17
Figure 18
La vue occlusale montre la demie armature vestibulaire mise en place latéralement
(Figure 19)
figure 19
Les 3 diapositives suivantes représentent la partie technique
de cet assemblage prothétique en 3 parties pour s’affranchir du manque de
parallélisme des 3 faux moignons et des contre dépouilles s’étendant du col implantaire à la limite osseuse cervicale.
La vue occlusale sur les modèles en plâtre montre la ligne de jonction des 2 hémi structures métalliques. (figure 20)
figure 20
La vue distale montre la zone d’articulation des 2 éléments.(Figure 21)
figure 21
La vue linguale montre le volet métallique lingual qui, en se plaçant sur la partie linguale
des faux moignons va s’articuler avec le volet vestibulaire déjà en place. (Figure 22)
figure 22
La photo suivante (figure 23) montre la réalisation prothétique éclatée et les
3 parties du bridge qui seront solidarisés et scellées définitivement
ensemble de façon à assurer un système rigide, indéformable et impossible à desceller.
Figure 23
L’état de la gencive s’est améliorée après le « coatching » lors des multiples contrôles.
Les nombreuses interventions de décontaminations, d’assainissements et de stimulations de tous les éléments biologiques tissulaires et immunitaires au laser ont favorisé cette cicatrisation. (figure 24)
Figure 24
Cette radio montre le maximum de dépouille obtenu par fraisage in situ sans fragiliser les inlay cores
Figure 25
Le manque de dépouille dans l’axe des faux moignons a été compensé par un système astucieux en utilisant la dépouille dans un axe perpendiculaire à l’axe implantaire c'est-à-dire les zones latérales vestibulaire et linguale : les 2 parties métalliques s’unissent comme 2 hémi télescopes et scellés dans cette position et fermement maintenu par le scellement extemporané de la superstructure céramo- métallique.
Cette vue clinique vestibulaire montre le contact intime du volet métallique lingual qui s’agrège sur les 3 inlay cores. (figure 26)
Figure 26
Le volet vestibulaire emboite la partie vestibulaire des 3 inlay cores (figure 27)
Figure 27
Le bridge en place maintient fermement les 2 hémi téléscopes (figure 28)
Figure 28
La vue du bridge céramo métallique montre une bonne intégration Occlusale (figure 29)
Figure 29
Vue vestibulaire et linguale par réflexion dans le miroir du bridge après scellement (figure 30)
Figure 30 Figure 31
La vue clinique à un an post implantaire montre une intégration gingivale
Satisfaisante, juste récompense après les étapes difficiles franchies.
Le contrôle radiologique (figure 31) objective un état osseux convenable.
Malgré les nombreuses phases de découragement de la patiente objectivées par une absence totale d’hygiène qui aurait pu mettre en péril le projet de prothèse implanto portée, la situation s’est nettement améliorée quand la patiente a collaboré. Cette implication est fondamentale pour mettre en place tous les éléments fondateur de la pérennité de ce travail particulièrement délicat
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