Importance du profil d’émergence dans la pérénité implantaire ,étude comparative de 2 profils distincts

CAS CLINIQUES N°3 : importance du profil d’émergence dans la pérénité implantaire ,étude comparative de 2 profils distincts

Monsieur JB 60 ans après plusieurs années d’infectieux sur la 46, accepte enfin son avulsion et son remplacement par une prothèse implanto portée





























fig -1-

Après étude sur scanner, un implant est placé en 46















fig -2-.
Le faux moignon utilisé est celui du commerce en titane avec un profil d’émergence inadapté pour la situation















fig -3-

La mise en charge se fait à 4 mois selon les principes de Branemark














fig -4-

Contrôle à 13 mois
















fig -5-

contrôle radio à 20 mois
















fig -6-

Lors d’un contrôle de routine, la radio met en évidence une péri implantite à 28 mois après la pose de l’implant.














fig- 7-

L’implant est immédiatement déposé et l’os stimulé au laser –















fig-8-

Après une période de réparation de 2 mois un nouvel implant est reposé.
















fig -9-

La mise en charge se fait à 4 mois














fig -10-
Vue linguale du faux moignon anatomique angulé avec la vis de labo en acier














fig -11-

Vue vestibulaire














fig -12-

Situation gingival autour du col implantaire
Notons la qualité trans épithélio conjonctive qui fera le lit de l’inlay core














fig -13-
















fig -14-

Fig 13 et14 montre la face vestibulaire et linguale du faux moignon en bouche
















fig -15-

La radio de contrôle montre un profil d’émergence tout à fait approprié au contour gingival














fig -16-

Vue vestibulaire de la CCM en place
















fig -17-

Contrôle radio satisfaisant

Prothèse implanto portée dans le cadre d’une parodontite agressive

CAS CLINIQUES N°2 : prothèse implanto portée dans le cadre d’une parodontite agressive




















fig-1-

Edentement de la 22 dans un contexte de parodontolyse incisives maxillaire très avancée chez un patient de 55 ans dont les arcades présentent de nombreuses dents délabrées et un édentement incisivo canin mandibulaire. L’hygiène est totalement absente mais le patient est de bonne volonté. Une contention préalable des incisives maxillaires très mobiles suivi de curetage surfaçage laser assistés sous irrigation abondante d’antiseptiques ont permis d’assainir le milieu pour proposer la pose d’un implant.














fig -2-

L’épaisseur de la crête est si fine qu’elle nous amène à visser un implant de 3.25 mm de diamètre après une technique chirurgicale d’expansion osseuse par ostéotome.




















fig -3-

L’implant est vissé et la stabilisation primaire est assurée.




















fig -4-

A 5 semaines post implantaire, la radio met en évidence une péri implantite qui sera traitée au laser.














fig -5-

Après incision et exerèse de la zone affectée, le laser agit de façon à assainir cette zone et accélère la coagulation. D’autre part , la littérature est unanime pour décrire une libèration des facteurs de croissance propices à la future bonne osteogénése.




















fig -6-

Effectivement, 2 mois après le traitement au laser de la péri implantite, la radio montre que toute est rentré dans l’ordre.




















fig -7-

Le patient après une absence d’un an se présente au cabinet pour terminer les travaux de prothèse. La radio montre alors une bonne ostéo intégration.














fig -8-

L’empreinte est réalisée et le faux moignon réalisé sur modèle Faux moignon coulé au laboratoire et qui respecte l’anatomie gingivale














fig -9-

Vue vestibulaire qui objective le profil d’émergence approprié














fig -10-

Vue clinique vestibulaire du faux moignon tranvissé sur l’implant par une vis en or à tête carré pour permettre un serrage à 32N/cm




















fig -11-

La radio montre une excellente intimité des éléments emboités




















fig -12-
Vue vestibulaire de la couronne céramo métallique scellée sur faux moignon transvissé sur implant.




















fig -13-

La radio de contrôle montre un profil d’émergence adapté à l’anatomie gingivale et une bonne intégration tissulaire

PROFIL D’EMERGENCE : CLEF DE PERENITE IMPLANTAIRE

CLEF DE PERENITE IMPLANTAIRE
Basé sur des cas cliniques

CAS CLINIQUES N°1 : analyse différencielle prothèse implanto et dento portée
Patiente ,50 ans, sans ATCD médical, désire remplacer la 24 absente et restaurer la 25 délabrée














Fig-1-

Cette vue occlusale montre un implant et une racine naturelle côte à côte. L’implant qui remplace la 24, et la racine de 25, vont recevoir chacune un faux -mignon et une couronne céramo-métallique.
L’état gingival péri implantaire et péri dentaire sera analysé afin de démonter l’importance du profil d’émergence dans la stabilité parodontale à court et long terme.














Fig -2-

L’empreinte est coulée au laboratoire et la fausse gencive montre la situation telle qu’elle se présente en bouche.






































Fig 3, 3’ et 3’’
ces 3 positions dans l’espace du faux moignon sur implant montre un profil d’émergence réalisé selon la réelle position gingivale telle qu’elle se place en bouche. Elle ne contraint pas la gencive à se loger là où elle ne veut pas














fig -4-

Cette vue occlusale montre l’inlay core supra implantaire qui doit sa rétention à l’intimité de contact entre les hexagones externe et interne de l’implant et de
l’inlay core, ce qui ne peut être obtenu avec des pièces du commerce qui ne peuvent être positionnée que si la vis qui transfixe le faux moignon en place et vissée sur l’implant Notons que l’espace gingival péri implantaire n’est en aucun cas comprimé par cet élément.














fig -5-

Une vis plaquée or 22carats à tête carrée et qui autorise le serrage à 32 N /cm transvisse l’inlay core et permet par micro écrasement de l’hexagone externe
du col implantaire en titane par l’hexagone interne du faux moignon en acier plus dur que la titane. Bien sûr tout cela à l’échelle du micron et permettant un matage
microscopique entre métaux. Quant au faux moignon sur 25, sa situation supra gingivale n’interfère en rien sur la gencive













fig -6-

La radio de contrôlemontre la bonne position des éléments














fig -7-

Les couronnes sont essayées et scellées. Notons que la papille est à mi hauteur de l’embrasure 24 25, que la CCM 25 est en pression distale sur la gencive et on
constate un liseré entre gencive et céramique vestibulaire.













fig -8-

Radio de contrôle et mise en évidence du profil d’émergence implantaire














fig -9-

24 jours après la pose des prothèses, la situation s’est améliorée, les papilles mésiale et distale de 24 remplissent les embasures et le liseré inesthétique de
25 a disparu














fig-10-

20 mois après la pose des couronnes l’intégration gingivale est parfaite
















fig -11-

La radio de contrôle montre une excellente intégration osseuse














fig-12

Vue vestibulaire en occlusion. La gencive péri implantaire a la même apparence que la gencive autour d’une dent saine. Elle parait de meilleur aspect que la gencive péri dentaire de la 25

SUIVI APRES PROTHESES SUR IMPLANTS

QUE DOIT-ON VÉRIFIER ?

I. INTRODUCTION

La prothèse sur implants est la dernière étape du traitement implantaire ; elle arrive en 3ème position dans le plan de traitement défini avec le patient avant toute intervention invasive.
Motivation et coopération du patient sont des éléments indispensables au bon déroulement des opérations.
Le devoir d’information est une obligation légale avant d’entamer tout traitement. Le consentement éclairé écrit et signé sera validé, engageant ainsi le patient dans le projet thérapeutique.


1ère étape : plan de traitement précis et thérapeutique initiale

2ème étape : choix des implants et pose. Cette étape sera réalisée après une étude rigoureuse des modèles sur articulateur, confection d’un guide chirurgical et radiologique et analyse du scanner(fig 1).

















fig 1 Contrôle radiographique d’un implant avant sa mise en fonction


3ème étape : pose des prothèses sur implants après mise en fonction de ceux-ci et contrôle clinique et radiologique de leur ostéo intégration (fig 2 et 3 ).
















fig 2 Vue vestibulaire

















fig 3 Situation radiologique de contrôle après onze ans, l’état osseux est satisfaisant


4ème étape, étape importante qui conditionne la pérennité de l’ostéo intégration: LE SUIVI

En dépit du soin apporté à la chirurgie implantaire le patient n’est pas à l’abri de complications, pouvant évoluer vers une péri implantite.
Cette pathologie péri implantaire sera analysée, les causes seront recherchées et traitées.

II. OBSERVANCE DU PATIENT
Devoir d’information du patient et bonne observance du suivi

Clause du consentement éclairé :
« le patient s’engage à se soumettre à des contrôles cliniques et radiologiques réguliers après la pose »(fig 4 ,5, 6 et 7).

















fig 4 CCM sur implant posée douze ans plus tôt

















fig 5 -s 37 Très rapidement les papilles se sont recrées

















fig 6 - Douze ans plus tard , résultat esthétique satisfaisant sur une patiente très observante






















fig 7 - Contrôle radio , à douze ans, de cet implant dont la pose à nécessité ume grande maîtrise de l’axe d’implantation

A. MODALITES DU SUIVI CLINIQUE

Un patient de 76 ans, sans antécédent particulier venu consulter en urgence quelques mois après la mise en charge d’un implant présentait une péri implantite causée par l’usage intempestif d’une brossette inter dentaire utilisée trop longtemps sans être correctement nettoyée qui avait infectée le site.
Curetage et irrigations d’antiseptiques locaux (fig 8) firent rapidement céder l’infection, et la prothèse sur implant est toujours en place 12 ans plus tard. (fig 9 et 10)
















fig 8 H2O2 10 volumes et seringue d’irrigation

















fig 9 couronne ceramo métallique sur implant






















fig 10 contrôle radio


1.Périodicité :
Le consentement éclairé prévoit des contrôles cliniques et radiologiques 2 fois par an, pendant les 3 ans suivant l’implantation, puis une fois par an.
Les rendez- vous seront pris systématiquement à l’avance et 2 fois par an.
1.Interrogatoire
Ecoute des doléances
Traitements éventuels
2.Examen exo et endo buccal
Cinq points sont à vérifier :
a)Hygiène
L’examen clinique endo buccal évaluera le bon respect des règles d’hygiène et l’état de santé du tissu gingival, la stabilité de la prothèse, le contrôle occlusal statique et cinématique, les points de contact proximaux.
Le contrôle de l’hygiène se basera sur la bonne utilisation des instruments d’élimination de la plaque dentaire qui reste notre pire ennemi : brosses manuelles ou électriques ou soniques (fig 11), brossettes inter dentaires, bâtonnets en bois (fig 12) ou caoutchouc (fig 13), stimulateurs gingivaux, fil dentaire, hydro jet dentaire (fig 14). En cas de difficulté pour les utiliser le praticien devra refaire des démonstrations courtes simples et reproductibles aisément par le patient ; il en va de la santé des tissus peri implantaires et parodontaux.

















fig 11 brosse sonique pour désorganiser la plaque dentaire
















fig 12 - périopic et soft pic

















fig 13 soft pick pour déloger mécaniquement les débris alimentaires retenus dans les embrasures

















fig 14 jet dentaire pour déloger les particules du bol alimentaires retenues dans les interstices

Le prothésiste devra s’assurer de la réalisation correcte d’embrasures compatibles avec le passage des brossettes afin de favoriser l’hygiène par la suppression de bourrages alimentaires et de stagnation de la plaque dentaire. La papille inter dentaire sera ainsi stimulée favorablement.


b)Etat gingival :
Récession, suppuration, gingivorragies, œdème, état inflammatoire (fig 15), fistule

















fig 15 Quelques semaines après la mise en charge dépôt de plaque dentaire important qui signe une absence totale d’hygiène

c) Stabilité de la prothèse sur implant
Si l’implant est mobile, sensible, douloureux ou non, l’implant sera retiré au plus vite et un nouvel implant sera replacé dans les semaines qui suivent. C’est le principe de la stimulation endostée. Ce que j’appelle aussi rebondir sur un échec.
c)Occlusion : points de contact en occlusion, Le contrôle de l’occlusion permettra d’établir un bon engrenage dento-dentaire, évitera les surcharges occlusales et assurera la pérennité des prothèses implanto portées et de l’ostéointégration (fig 16).
















fig 16 contrôle occlusal

















fig 16 bis contrôle radiographique


d)Points de contact inter-dentaires : proximaux

3.Tests à pratiquer :
Percussion, palpation, recherche adénopathies sous-maxillaires, analyse occlusale statique et dynamique, analyse points de contact inter-dentaires (fil)
a)Instruments à utiliser :
Loupes binoculaires, sonde parodontale, manche d’instrument pour percussion, papier à articulé (fig 17), fil dentaire















fig 17 Papier articulé maintenu dans sa précelle automatique


b)Aspects pathologiques
Mobilité :
Implant
Dévissage du faux-moignon
Descellement de la couronne
Douleurs
Suppuration
Pénétration de la sonde parodontale (fig 18)

















fig 18 Sondage fin de pénétrtation ; la sonde s’enfonce sur douze mm


4.SUIVI RADIOLOGIQUE
a)Périodicité :
L’examen radiologique, fondamental pour l’analyse de la trame osseuse et la prévention d’éventuelles complications, sera réalisé avec angulateur. Le tube radiogène sera perpendiculaire à l’axe de l’implant ( fig 19) pour objectiver les spires de celui-ci (fig 20) et préciser la situation de l’architecture des trabéculations osseuses au col implantaire ;
















fig 19 Bonne position de l’angulateur dont l’axe est perpendiculaire à celui de l’implant






















fig 20- Les spires sont clairement représentées et l’osteéintégration bien mise en évidence
















fig 19 bis le long cône disposé ainsi par rapport à l’angulateur et placé perpendiculairement à l’axe prothétique et non à l’axe implantaire donnera une imprécision de lecture de la texture osseuse péri implantaire






















fig 20 bis La lecture radiologique des spires est imprécise comparée à la fig 20



L’analyse radio détectera toute apparition de péri implantite (fig 21) permettant son traitement au plus vite.
















fig 21 Etat initial

Tous les 6 mois durant 3 ans, puis tous les ans.
Radiographies rétro-alvéolaires, panoramique
b)Aspects pathologiques
cratère
zone péri implantaire radio claire (fig 21)
forme en entonnoir
5.CONDUITE A TENIR
a)Conseils :
Hygiène, précautions masticatoires
b)Intervention si pathologie :
Irrigation ( chlorexedine, eau oxygénée,bétadine) (
Chirurgie (fig 22)
Laser (fig 23)
dépose de l’implant en toute dernière extrémité

















fig 22 Mise en évidence des spires à nu


















fig 23


CONCLUSION

La régularité du suivi post-prothétique permettra de maîtriser d’éventuelles complications afin de ne pas compromettre la stabilité implantaire et d’évaluer à chaque séance l’évolution de la réparation osseuse.
Une participation active du patient impliquant hygiène, maintenance et respect des visites de contrôle contribue à la qualité de l’ostéo intégration.(fig 24, 25 et 26)

















fig 24

Situation immédiatement améliorée après assainissement (en la comparant à la fig 15) et reprise de l’enseignement des techniques d’hygiène






















fig 25 ce manque d’hygiène et ses conséquences comprises, intégrées et réalisées à temps par le patient n’auront pas de conséquence sur l’ostéointégration des implants et leur pérénité


















fig 26 la périimplantite (voir les fig 21,22 et 23) traitée 8 ans auparavant et contrôlée périodiquement pendant des années a vu sa pathologie disparaître et l’os périimplantaire se recostruire intégralement